Jeszcze niedawno to była nieuleczalna choroba. Rewolucja trwa, również w Polsce

O terapiach genowych w ostatnim czasie jest głośno dzięki przełomowi, jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni. Choroba jeszcze kilka lat temu była nieuleczalna. A dziś? Jest szansa, że terapia genowa naprawi uszkodzony gen, a dziecko wyzdrowieje?

Terapie genowe to ogromna nadzieja dla rodzin chorych. Wielkim przełomem było leczenie za pomocą terapii genowej rdzeniowego zaniku mięśni (SMA), który jeszcze kilka lat temu był chorobą nieuleczalną.

Dzieci z typem 1 tej choroby często umierały już w pierwszym roku życia. Dziś terapie genowe są już stosowane w neurologii, nie tylko w rdzeniowym zaniku mięśni, ale też np. w dystrofii mięśniowej Duchenne’a.

Od kilku lat wszyscy chorzy w Polsce, niezależnie od wieku i stopnia rozwoju SMA, mogą otrzymać lek, który hamuje postęp choroby, a w niektórych przypadkach nawet ją cofa…

Jeszcze lepsze jest jego działanie, jeśli zostaje podany przed wystąpieniem pierwszych objawów. Powoduje, że choroba w ogóle się nie rozwija, lub jej rozwój jest znacznie spowolniony. Nusinersen to bardzo dobry lek, który jest dostępny w Polsce dla wszystkich pacjentów z SMA w ramach programu lekowego. Mechanizm działania leku jest oparty na modyfikacji genów. Najprościej mówiąc, powoduje on stymulację genu SMN2 do większej produkcji białka SMN, które jest niezbędne m.in. do prawidłowego funkcjonowania neuronów ruchowych. Minusem jest konieczność podawania leku co 4 miesiące, drogą nakłucia lędźwiowego, bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Do tej pory zastosowałam ją u ponad 30 dzieci z SMA. Zaczęliśmy ją stosować jako pierwsi w Polsce, obecnie jesteśmy ośrodkiem wiodącym. Praktycznie u wszystkich dzieci widziałam poprawę, która jest poparta obiektywnymi badaniami w skalach funkcjonalnych. Są to skale oceny funkcjonalnej dla dzieci z SMA. W ciągu 4 tygodni od podania widzimy poprawę o kilka, a nawet kilkanaście punktów. Gdy pacjenci przyjeżdżają na wizyty kontrolne, poprawa jest zauważalna.

Terapia genowa jest skierowana przede wszystkim do niemowląt skąpoobjawowych i przedobjawowych. Temu między innymi miał służyć przesiew noworodkowy, który jest prowadzony od kwietnia 2021 roku. Obecnie już u ponad 25 dzieci z przesiewu noworodkowego stwierdzono SMA w stadium przedobjawowym. Podanie leku przed wystąpieniem objawów prowadzi do tego, że objawy praktycznie się nie rozwijają. Mam pacjenta, któremu podaliśmy terapię genową w wieku 5 miesięcy. Dziś ma 8 miesięcy i rozwija się prawidłowo.

Leczenie genowe jest też skuteczne u dzieci, które mają objawy?

Pamiętam chłopca z SMA typ 1, z którym rodzice przyjechali do mnie przed rokiem, miał wtedy 5 miesięcy, praktycznie jego jedyną umiejętnością była zdolność do przekręcenia głowy w jedną stronę. Mając 7 miesięcy, otrzymał terapię genową. Dziś chłopiec z pomocą gorsetu zakładanego na tułów siedzi samodzielnie, poprawiła się również siła i napięcie mięśniowe. To jest zupełnie inne dziecko niż przed rokiem. Rodzice przysyłają mi zdjęcia, filmiki, na których dziecko zaczyna siadać, wstawać, czy samodzielnie chodzić.

Widzę poprawę także u pacjentów, u których choroba jest już zaawansowana. Dzieci, które wymagały wsparcia oddechowego, co prawda nadal go wymagają, ale przez krótszy okres niż przed zastosowaniem terapii genowej.

Zauważamy też, że dzieci, które często zapadały na infekcje dróg oddechowych i bardzo ciężko je przechodziły, po podaniu terapii genowej dzięki wzmocnieniu siły mięśniowej, radzą sobie znacznie lepiej ze zwalczaniem infekcji.

A ograniczenia? To nie jest terapia dla każdego?

Kryteria są różne w różnych krajach: w niektórych podstawowym kryterium jest wiek dziecka. My przyjęliśmy jako kryterium przede wszystkim masę ciała dziecka, nieprzekraczającą 13,5 kg. Terapia genowa jest przeciwwskazana u dzieci w bardzo ciężkim stanie, np. wymagających wsparcia oddechowego respiratorem przez większość czasu w ciągu doby (powyżej 16 godzin). U takich dzieci ewentualne działania niepożądane mogą być bardzo groźne. Przeciwwskazaniem czasowym jest infekcja lub stan po infekcji, gdy od zastosowania antybiotyku nie minęło więcej niż miesiąc.

Optymalnie, żeby wszystkie trzy terapie w SMA były dostępne, a lekarz, wspólnie z rodzicem lub pacjentem, mógł wybrać odpowiednią dla konkretnego pacjenta.

W Polsce terapia genowa nie jest jeszcze refundowana, choć starają się o to klinicyści, rodzice małych pacjentów. Część rodziców organizuje zbiórki pieniędzy, z dramatycznymi apelami, że ta terapia to dla dziecka jedyna szansa na życie. Jak pani na to patrzy jako lekarz?

W Polsce jest dostępne leczenie nusinersenem, to bardzo dobra terapia. Natomiast każdy rodzic ma prawo walczyć o swoje dziecko. Nie możemy rodzicom zakazać prowadzenia zbiórek, jednak optymalne byłoby, gdyby lek był dostępny bez takiej konieczności. W wielu zbiórkach pojawia się przekłamanie, z którym walczymy, że bez terapii genowej dziecko umrze. To nie jest prawda, bo w Polsce jest dostępne skuteczne leczenie na SMA. Terapia genowa jest jedną z opcji, która powinna być dostępna.

W praktyce – rodzic przychodzi do Pani już z lekiem i prosi o jego podanie?

Nie zawsze, staram się z tym walczyć. Apeluję, żeby rodzice, zanim zdecydują się na zbiórkę, zgłosili się do mnie, żeby sprawdzić, czy dziecko w ogóle kwalifikuje się do takiej terapii. Aczkolwiek niestety wielu rodziców stawia mnie przed faktem dokonanym: przychodzą, mówiąc, że kończą zbiórkę i proszą o podanie leku. Na szczęście jednak spośród dzieci, u których takie zbiórki były przeprowadzane, musiałam odmówić tylko raz – chodziło o dziecko z zagranicy, które było w bardzo ciężkim stanie. Nie podjęłam się podania terapii genowej u tego dziecka ze względu na zbyt duże ryzyko.

Optymalnie byłoby, żeby wszystkie trzy nowe leki w tej chorobie były dostępne, a lekarz miał możliwość wyboru?

Każda terapia ma korzystne efekty, ale też niesie ryzyko działań niepożądanych. Jeśli chodzi o nusinersen, to problemem jest metoda podania - dokanałowa, poprzez punkcję lędźwiową. Lek doustny (risdiplam) mógłby być stosowany u tych pacjentów, u których nie można podać leku dokanałowo ze względu na deformację kręgosłupa. Z kolei terapia genowa jest bardzo potrzebna szczególnie dla dzieci „wyłapanych” w przesiewie noworodkowym, które nie mają jeszcze objawów choroby lub są one niewielkie.

Jak mówiłam, od rozpoczęcia przesiewu noworodkowego urodziło się już ponad 25 dzieci z SMA. Kilkoro z nich otrzymało terapię genową za darmo – np. w Niemczech czy Holandii. Terapia genowa jest refundowana w 23 krajach Europy. Chcielibyśmy – zarówno lekarze, jak i całe środowisko związane z leczeniem SMA – żeby była refundowana też w Polsce i mam nadzieję, że to wkrótce nastąpi.

Optymalne byłoby, żeby był dostęp do wszystkich leków zarejestrowanych w tej chorobie.